실손보험 자기부담금 계산기

실손보험 자기부담금 계산기 사용법

실손의료보험은 실제로 낸 병원비를 보상하지만 전부를 돌려주지는 않습니다. 가입한 세대에 따라 일정 비율이나 최소 금액을 본인이 부담합니다. 이 계산기는 병원 영수증의 숫자로 세대별 자기부담금과 예상 보험금을 계산합니다.

• 가입 세대: 언제 가입했는지에 따라 1~5세대로 나뉩니다. 보험증권이나 보험사 앱에서 가입일을 확인하세요.
• 진료 유형: 입원과 통원(외래)은 자기부담 방식이 다릅니다. 약국 처방조제비는 통원과 합쳐 계산하는 경우가 많습니다.
• 의료기관: 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원에 따라 통원 최소 공제금액이 달라집니다.
• 급여 본인부담금: 영수증의 급여 항목 중 "본인부담금" 칸입니다. 공단부담금은 넣지 않습니다.
• 비급여 금액: 영수증의 비급여 칸 합계입니다. 5세대는 중증 비급여인지 체크해야 정확합니다.

세대별 실손보험 구조

실손보험은 손해율 문제로 여러 번 개편됐습니다. 세대가 올라갈수록 보험료는 낮아지고 자기부담은 커지는 방향입니다. 1세대는 2009년 9월까지 팔린 상품으로 상품마다 조건이 달랐고, 손해보험사 상품 중에는 입원비를 거의 전액 보상하는 것도 있었습니다. 2세대(2009년 10월~2017년 3월)부터 표준화되어 자기부담률과 통원 공제금액이 정해졌습니다.

3세대(2017년 4월~2021년 6월)는 도수치료 같은 일부 비급여를 특약으로 분리했고, 4세대(2021년 7월~2026년 5월 5일)는 급여와 비급여를 나눠 비급여 이용량에 따라 보험료를 할증·할인하는 구조를 도입했습니다. 금융위원회 발표에 따르면 5세대 실손은 2026년 5월 6일부터 16개 보험회사에서 판매되고 있습니다. 5세대는 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누고, 비중증 비급여의 자기부담률을 50%로 올리는 대신 보험료를 4세대보다 낮췄습니다.

계산 공식

4·5세대는 급여와 비급여를 따로 계산해 더합니다. 2·3세대 통원은 급여와 비급여를 합친 금액에 공제를 한 번 적용합니다.

계산 예시

예시 1. 4세대, 병원 통원, 급여 3만 원 + 비급여 10만 원

급여는 20%인 6,000원과 최소 공제 1만 원 중 큰 1만 원을 부담해 2만 원을 받습니다. 비급여는 30%인 3만 원과 최소 3만 원 중 큰 3만 원을 부담해 7만 원을 받습니다. 예상 보험금은 9만 원, 자기부담금은 4만 원입니다.

예시 2. 같은 진료를 5세대, 3세대로

5세대는 급여 통원 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동됩니다. 이 계산기는 병원 외래 본인부담률을 40%로 보고 급여 3만 원의 40%인 1만 2천 원을 부담합니다. 비중증 비급여는 50%인 5만 원과 최소 5만 원 중 큰 5만 원을 부담합니다. 예상 보험금은 1만 8천 원 + 5만 원 = 6만 8천 원입니다.

3세대 표준형은 급여와 비급여를 합친 13만 원의 20%인 2만 6천 원과 병원 공제 1만 5천 원 중 큰 2만 6천 원을 부담해 10만 4천 원을 받습니다. 같은 진료라도 세대에 따라 보험금이 크게 다릅니다.

예시 3. 종합병원 입원, 급여 100만 원 + 비급여 200만 원

4세대는 급여 20%(20만 원), 비급여 30%(60만 원)를 부담해 보험금 220만 원을 받습니다. 5세대에서 비중증 비급여라면 비급여 자기부담이 50%(100만 원)로 늘어 보험금은 180만 원입니다. 같은 비급여가 암 치료처럼 중증으로 인정되면 자기부담은 30%로 4세대와 같습니다.

세대별 자기부담 기준표

4·5세대 기준은 금융위원회 보도자료(2026년 5월 6일, 5세대 실손의료보험 출시)의 비교표를 2026년 10월 14일에 확인한 것입니다. 5세대 비중증 비급여는 연 1,000만 원, 병·의원 입원 회당 300만 원 한도가 있고, 중증 비급여는 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 500만 원이 새로 생겼습니다. 1~3세대는 가입 시기와 상품에 따라 조건이 달라 대표적인 표준 기준으로 계산합니다. 5세대 급여 통원의 건강보험 본인부담률은 실제로는 진료 항목별 가중평균이라 이 계산기의 기관별 대표값(의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합 60%)과 다를 수 있습니다.

보험료를 낸 만큼 연말정산에서 돌려받는 금액은 보장성보험료 세액공제 계산기로, 보험료가 오르는 시점은 보험나이 계산기로 확인할 수 있습니다.

자주 묻는 질문

내 실손이 몇 세대인지 어떻게 아나요?

가입일로 구분합니다. 2009년 9월 이전 1세대, 2009년 10월~2017년 3월 2세대, 2017년 4월~2021년 6월 3세대, 2021년 7월~2026년 5월 5일 4세대, 2026년 5월 6일 이후 5세대입니다. 갱신하면서 상품이 바뀐 경우도 있어 보험증권을 확인하는 것이 가장 정확합니다.

5세대로 갈아타야 하나요?

보험료는 낮아지지만 비중증 비급여 보장이 크게 줄고 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등은 보장에서 빠집니다. 병원을 자주 가지 않는다면 보험료 절약이 클 수 있고, 비급여 치료를 자주 받는다면 기존 상품이 유리할 수 있습니다. 한번 갈아타면 되돌리기 어려우니 신중하게 비교하세요.

약국 처방조제비는 어떻게 계산하나요?

4·5세대는 같은 날 병·의원 진료와 약국 비용을 합쳐 최소 공제금액을 한 번 적용합니다. 그래서 진료비와 약값을 합친 금액을 넣으면 됩니다. 1~3세대는 상품에 따라 약제비 공제가 따로 있을 수 있습니다.

입원비에도 최소 공제금액이 있나요?

입원은 정해진 비율만 부담하고 통원 같은 최소 공제금액은 없습니다. 다만 상품에 따라 1년 동안의 자기부담 총액에 상한을 두고 그 초과분을 보상하기도 합니다. 5세대 중증 비급여의 상급·종합병원 입원 연 500만 원 상한이 그 예입니다. 이 계산기는 한 번의 진료만 계산하므로 연간 상한은 반영하지 않습니다.

급여 본인부담금이 영수증 어디에 있나요?

진료비 영수증의 급여 항목은 "본인부담금"과 "공단부담금"으로 나뉩니다. 실손 청구에는 본인부담금만 씁니다. 비급여는 별도 칸에 합계가 있습니다.

실손보험이 없거나 병원비 부담이 큰 저소득 가구는 어떻게 하나요?

소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하인 가구는 의료급여 대상이 될 수 있어 병원비 본인부담이 크게 줄어듭니다. 우리 집 소득이 기준선의 몇 %인지는 기준 중위소득 계산기로 먼저 확인해 보고, 신청은 주민센터나 복지로에서 합니다.

보상 한도는 반영되나요?

4세대 비급여 통원 회당 20만 원, 5세대 비중증 비급여 통원 일당 20만 원과 병·의원 입원 회당 300만 원 한도는 반영했습니다. 연간 한도와 상품별 통원 한도는 반영하지 않았으니 큰 금액은 보험사에 확인하세요.